行业合力打击保险欺诈，雇主责任险、团意险为何成“人伤黄牛”重灾区？

南方财经全媒体记者许爽 广州报道
一直以来，雇主责任险、团体意外险等险种是用人单位保障员工权益、减轻企业负担的重要风险管理手段。随着用人单位风险意识不断提升，“人伤黄牛”系列意外险、雇主责任险等保险诈骗行为高发频发，严重侵害了受保雇员的合法权益，严重扰乱保险市场秩序。
针对当前的严峻形势，保险业与公安机关联手开展了保险反欺诈工作。今年1月初，公安部公布的十起全国保险诈骗犯罪专项打击典型案例中，有三起是以雇主责任险为中心实施的诈骗案，涉案金额超过9000万元。
近日，恒邦保险有关负责人亦透露，通过大数据技术和行业联防机制，该公司成功发现一起雇主责任险重复理赔案件，经过数月艰苦工作，终于在近日追回超额赔付保险金近五十万元。
雇主责任险成“人伤黄牛”重灾区
雇主责任险是当雇员在工作过程中遭受意外事故或患业务有关的职业病，导致伤残、死亡或其他经济损失时，保险人承担应由雇主承担的经济赔偿责任的一种商业保险。
随着雇主责任险业务规模的扩大，不法团伙逐渐通过故意隐瞒、夸大损失、重复投保索赔，伪造赔付协议、收条等手段，骗取超额赔偿金。这类“黑色产业链”不仅直接扰乱保险市场秩序，影响险种费率、提高企业风险管理成本，其背后还通过恐吓、威逼等手段迫使雇员和其家属签下“阴阳”工伤赔付协议，肆意侵占、截留理赔金，损害受伤雇员合法权益。
今年1月初，公安部公布的十起全国保险诈骗犯罪专项打击典型案例中，其中有三起是以雇主责任险为中心实施的诈骗案，涉案金额超过9000万元。
2024年4月，安徽省合肥市公安局依法立案侦办陆某等人涉嫌保险诈骗系列案件。经查，以犯罪嫌疑人陆某为首的犯罪团伙控制江苏某安全管理公司等多家公司，利用熟悉掌握保险理赔渠道的便利条件，以收取低价保费为诱饵，吸引多个高危工种企业向其缴纳保费、代为向保险公司购买雇主责任险等保险。当高危工种企业员工受伤后，该犯罪团伙采取伪造赔付协议、收条或者夸大损失、重复投保理赔等方式骗取某保险公司雇主责任险理赔款，涉案金额3000万元。
2024年7月，四川省成都市公安局依法立案侦办杜某等人涉嫌保险诈骗案。经查，犯罪嫌疑人杜某利用成都某快保公司作为投保渠道，勾结不法保险“中介”在各省市寻找高危用工企业，向其推销雇主责任险与团体意外险，并以各个保险“中介”的名义与被保险人签订所谓的“保险业务咨询合同”，蓄意夸大损失程度向保险人理赔雇主责任险、团体意外险，在获赔后极力压榨受伤雇员，大肆侵占、截留保险理赔金，损害保险相对人合法权益，牟取非法利益，涉案金额1200余万元。
雇主责任险骗保高发的背后，映射出犯罪手段加速变异、骗保险种持续增多的特征。“为应对金融监管、逃避刑事打击，不法分子保险欺诈手法不断升级迭代，像虚构事故、夸大损失、冒名顶替、虚假销售等犯罪手段变异翻新。”公安部经济犯罪侦查局局长华列兵表示，新型险种诈骗犯罪高发频发，呈现出由传统险种向雇主责任险、团体意外险、运费险、退货险等全保险业态蔓延的态势。
大数据手段曝光“骗保”行径
值得注意的是，不法团伙往往还利用保险机构间的数据壁垒、财产类险种与人伤类险种理赔数据不互通、异地核保难度大等现状，进行“游击战”，出险后向不同承保的保险机构申请雇主责任险、团体意外险等险种理赔，并隐瞒重复理赔事实，继而获取超额理赔款。
2024年8月，江苏省常州市公安局依法立案侦办某塑业公司涉嫌保险诈骗案。经查，以某寿险推销员陆某、徐某为首的犯罪团伙，利用保险公司间信息共享、承保审核和理赔调查等方面制度漏洞，以被保险人雇员的伤情作为作案工具，通过诱骗雇员签订“阴阳”工伤赔付协议及财产损失收条、伪造银行转款凭证等手段，蓄意夸大损失程度，诈骗保险赔偿金，犯罪团伙及线索涵盖企业经营者、投保人、受益人、保险从业人员等全链条。在此基础上，公安部部署全国公安机关发起集群战役，各地公安机关共立案9起，涉案金额4800余万元。
与此同时，随着大数据技术逐渐被深度应用以及行业联动机制的不断完善，诸多潜藏暗处的违法犯罪行径正逐步暴露在阳光之下。
“通过大数据技术和行业联防机制，我们成功发现了一起雇主责任险重复理赔案件，经过数月艰苦工作，终于追回超额赔付保险金近五十万元。”恒邦保险总公司有关负责人近日表示。
2024年6月，恒邦保险通过中银保信大数据分析发现类似案例。其安徽分公司承保的雇主责任险被保险人安徽某保安服务公司，在2021年至2023年期间，存在向同行业保险公司重复超额索赔的现象，涉及保险公司3家，重复超额赔付案件9笔，重复超额赔付金额49.82万元，其中恒邦保险涉及金额23.86万元。
据了解，为了核实案件情况，涉及的三家保险公司分组实地走访了案件伤者，并通过录像取证等方式，进一步确认了伤者收到的赔偿金额与保安公司协议金额一致。随后，三家保险公司共同前往保安公司进行谈判，要求全额退回超额赔付的金额，并最终通过法律途径令保安公司全额退返了非法得利。
“四位一体”工作体系：从源头防范“人伤黄牛”
雇主责任险、团体意外险等本应为企业和员工提供风险保障的主要险种，为何会成为不法团伙用以骗保的“组合险种”？
从赔付的角度来看，团体意外险属于给付型人身险种，赔付金额是支付给员工或其指定的受益人。而雇主责任险属于补偿型财产险种，保险公司根据约定的比例，仅对雇主的实际损失承担赔付责任。两个险种之间的标的差异，成为不法团伙进行保险诈骗的“漏洞”。
保险机构业内人士向记者举例道，在发生工伤事故后，无良雇主会为受伤员工申请团体意外险赔付。同时，隐瞒意外险已赔付的事实，再根据雇主责任险需要由投保企业向雇员先行支付，赔偿后凭相关材料进行理赔的理赔规则，诱骗受伤员工先行签署企业工伤赔偿协议、赔偿款委托授权书和已收到赔偿款的现金收据等证明材料，并要求受伤员工在保险公司电话回访时，谎称已收到企业赔偿款项。获赔后，雇主再对理赔款进行截留侵占。
“这类保险欺诈行为的本质是无良企业雇主与不法团伙的相互勾结，利用高危行业工伤事故发生概率较高的特征，以雇员伤情为工具向保险公司谋取超额保险理赔金，并截留原本属于涉事雇员的保险理赔金。”某保险机构理赔部相关负责人告诉记者，这类行径严重违背了保险四大原则的“损害填补”原则和“最大诚信”原则。
另一方面，高风险行业的一线雇员认知水平普遍不高、法律意识薄弱，对于企业投保责任险、意外险等情况也容易存在信息差。同时，在工伤事故发生后，雇员在权益保障方面往往处于劣势地位，容易被不良雇主采用威逼利诱等方式劝其确认签字。
“在宣传教育方面，保险业应积极下沉到各类群体中，开展全方位、深层次防范宣传教育工作，助力群众自觉识别、主动防范应对保险诈骗犯罪。对于保险机构的理赔回访，员工更应如实说明实际情况，更好维护自身切实利益。”相关业内人士提醒道。
如何从源头防范“人伤黄牛”系列意外险、责任险欺诈？在业内人士看来，大数据技术的效用已逐渐在核保、核赔等环节显现，保险机构可在内部风控机制上加强科技赋能力度。同时，行业内亦应不断完善信息共享平台，推动行业联防联控，防范多头投保和重复理赔的漏洞。
2024年8月，《反保险欺诈工作办法》正式实施，明确要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。其中，保险机构应建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。
国家金融监督管理总局稽查局局长李有祥此前参加公安部新闻发布会时表示，下一步，国家金融监督管理总局将持续推动保险公司改变反欺诈工作过度依靠理赔审核的传统观念，将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
“2024年4月至11月，公安部会同国家金融监督管理总局在全国部署开展了为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击工作。工作开展以来，先后发起全国集群战役40余次，依法立案查处保险诈骗犯罪案件1400余起，打掉职业化犯罪团伙300余个，涉案金额累计15亿余元。”华列兵在公安部新闻发布会上表示，公安机关将坚持完善“专业+机制+大数据”新型警务运行模式，构建常态化打击机制，持续依法严厉打击保险诈骗犯罪活动，突出打击重点，坚持集群、集约、集中打击，突出主动、合力、长效打击，加强与金融监管部门协作配合，深入推动形成保险欺诈综合打击整治工作合力。