特稿｜奥密克戎考验已筑防线？国内疫苗接种还有两大短板

　　“面对疫情，我们不能完完全全从书本出发、从理论出发，要考虑一线实情，在实践中逐步去调整。”近日，香港大学医学院教授、病毒学家金冬雁在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时如是表示。谈起奥密克戎（Omicron）毒株，他认为这样的思路更为重要，“墨守成规很有可能就跑不过病毒，在它面前只会一败涂地。”
奥密克戎给疫情防控带来的挑战的确是前所未有的。3月22日下午，国务院联防联控机制就慎终如始、从严从实从细抓好疫情防控工作有关情况举行发布会，国家卫健委疾控局副局长、一级巡视员雷正龙介绍，3月1-21日，全国累计报告本土感染者超过41000例，波及28个省。吉林省疫情处于高位发展阶段，3月1-21日，累计报告感染者超过22000例，自3月14日以来连续8天每日新增感染人数均超过1000例，疫情主要集中在吉林市和长春市，两市社会面传播风险仍然存在。
总体来看，目前全国疫情处于高位平台阶段，疫情防控面临复杂性、艰巨性、反复性的严峻形势。3月21日，国务院联防联控机制也已派出督察组赴10个省开展督查工作，查漏洞、补短板，以问题为导向督促落实整改。
在澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者日前参加的“新冠防疫新进展高峰论坛”上，上海市新冠肺炎医疗救治专家组组长、华山医院感染科主任张文宏也谈到，“事实上，这一波奥密克戎毒株在上海或者全国各地都是以BA.2（亚谱系）为主，传播速度是非常之快，也出现了防疫早期的一些经验，就是在德尔塔株当中的这些经验，现在感觉到困难。”
他表示，其近期最大的一个体会是，“你感觉到很难跑得过（奥密克戎），所以在非药物干预的措施方面，肯定就要采取更加严厉的一些措施。”
当前这波疫情还处于发生发展的初级阶段
奥密克戎变异株最早于2021年11月9日在南非的病例样本中发现。
澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者此前报道，今年的1月7日，首次报告发现奥密克戎的团队，即南非柳叶刀实验室、博茨瓦纳-哈佛艾滋病研究所伙伴关系等研究团队，在顶级学术期刊《自然》（Nature）发文描述了新冠病毒变异株奥密克戎在南非被鉴定的经过以及早期的快速传播。
研究团队提到，从2021年11月中旬开始，南非经济中心豪登省的COVID-19病例迅速增加。病例数和检测阳性率的上升首先在豪登省北部城市茨瓦内（比勒陀利亚）发现。同时，病例的增加伴随着赛默飞世尔TaqPath检测试剂盒中S基因靶基因失效（SGTF）频率的增加。自此，奥密克戎主导了南非的第四波疫情。
奥密克戎变异株检测发现。
　　这一变异株从何而来？金冬雁在上述论坛中表示，病毒的变异充满着不确定性，“奥密克戎到底从哪里来？现在还是一个谜。”他进一步提到，目前的研究显示，奥密克戎并不是从近2年多来疫情中占优势的任何一种毒株演化而来，对其来源目前有三种假说。
第一，可能来源于包括艾滋病患者在内的有免疫缺损的病人；第二，来自于一种尚未发现的动物；第三，或者在另一个国家，这个国家基本上近两年多来可能都没怎么测过序列，导致大家忽略。“其中比较大的可能性还是来源于有免疫缺损的病人，因为免疫缺损病人会集聚各种突变株，这是已经通过实验证明的。”
金冬雁进一步解释，有研究显示，在免疫缺损病人身上，新冠病毒可以形成持续性感染，“180天都在感染之中，每隔一段时间进行测序，就发现我们现在这些VOC（关切变异株）中经常发现的突变都可以在免疫缺损的病人身上找到。所以也说明了，可能在一些免疫缺损的病人里面，他们长期持续性感染，然后病毒不断地复制，在这个过程中产生的可能性是比较大。”
截至目前，世界卫生组织（WHO）提出的“关切变异株”有5个，分别为阿尔 法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）、德尔塔（Delta） 和奥密克戎（Omicron）。目前，奥密克戎株感染病例已取代德尔塔株成为全球主要流行株。
现有证据显示，奥密克戎株传播力强于德尔塔株，致病力有所减弱，目前国内常规使用的PCR检测诊断准确性未受到影响，但一些单克隆抗体药物对其中和作用大多降低。
对于奥密克戎造成目前的影响，上海市疾病预防控制中心副主任孙晓冬在上述论坛中表示，主要还是它的传染力比较强。他同时提到，“但相对来讲它的严重程度会稍微低于比德尔塔，比方说感染奥密克戎病例的住院天数就小于由德尔塔等毒株感染病例。”但孙晓冬也提醒一点，疫苗接种不仅仅是预防疾病，另外一方面可以降低感染的严重程度。
张文宏也谈到类似问题，现在来看，“BA.2的基本传染数（R0）基本可以达到8。”所谓的R0，即指在没有外力介入、所有人都没有免疫力的情况下，一个感染者把疾病传染给其他个体的平均数。新冠原始病毒株的R0值约为2.5，德尔塔毒株R0值在5-6。
孙晓冬还提到了再次感染问题。“国外的研究也显示，奥秘克隆容易导致再次感染，英国的研究数据显示它导致再次感染的风险是德尔塔的5.4倍。”
“这一次的疫情不光发病数量多，而且涉及的场所、种类也是非常多，有社区、学校、医院等等，应该说现在这个疫情已经不是一个简单的散状分布的情况，它是多点伴随着散发的聚集性疫情。”孙晓冬表示，已经发生了社区传播的这场疫情，困难难度比以前要大得多。
“从2月底到现在，我们很多人经常是连续熬夜作战，已经处于一个非常疲惫的状态，但是我们还是有信心尽快能够把疫情控制住。”他同时坦言，当前的疫情，现在还是处于一个发生发展的初级阶段，“我们现在还没有办法对它做全面的系统的描述。”
国内疫苗接种尚有两大短板
在上述这场论坛上，聚焦的话题是免疫能力的构筑。
金冬雁以中国香港疫情为例给出警示。“香港这波疫情中，绝大多数是轻症无症的，但是非常不幸的是，我们多家的养老院发生聚集性感染，大批不打疫苗的老人死亡，然后因为我们的少儿群体也没打疫苗，所以他受感染的人数也是相对比较多的，在一个比较大的基数下，它也出现了个别的死亡，这是非常罕见的。”
他一再强调，香港此轮疫情中，不打疫苗老人的死亡是一个悲剧。“我们2021年年终的人口，老年人占5.4%，但是在这次疫情累计死亡中，80岁以上老人占了70%，70-79岁占了17.2%，60-69岁的有8.6%，这合起来超过90%了。”
在此前3月18日下午，在国新办就从严抓好疫情防控工作有关情况举行的发布会上，国家卫健委副主任曾益新也指出，老年人本身的免疫功能就相对于年轻人要弱一些，而且大多有各种基础疾病，一旦感染新冠病毒，发生重症和死亡的风险远远高于年轻人。
曾益新以去年扬州疫情和近期的香港疫情为例进一步展开。去年8月份扬州为主的疫情里面，是以德尔塔引起的疫情，而且是老年人占比很高，所以重症比例比较多。扬州疫情总共有1388例感染者，其中60岁以上的老人里面出现了67例重症，因为老年人多，所以重症的出现率也比较高。这1388例里面，全程接种疫苗的占比是38%，67例重症中，65例是没有接种或者没有完成全程接种的。
他同时提到，而近期的香港疫情，接种疫苗者的病亡率是0.04%，没有接种或者没有全程接种的，病亡率是1.25%。他表示，这个比例是相差很大的，几十倍的差距。并且香港这次疫情中，病亡者中90%都是老年人。 孙晓冬在论坛中也指出，目前来看，虽然两剂次全程接种或者像腺病毒载体疫苗的单剂次接种，疫苗的保护效果会有持续降低的一个现象，但如果实施了加强免疫，“可以明显地在对奥密克戎的传播中提高阻断效果，特别是对由奥密克戎导致的重症和住院病例，它的预防效果会更明显。”
早在2021年12月23日，《自然》同时在线发表了5篇评估疫苗和抗体对新冠病毒奥密克戎变异株有效性的论文。其中，哥伦比亚大学医学院教授何大一及其同事在其中一篇论文中提到，新冠疫苗和疗法对奥密克戎的效果要差很多。
研究团队调查了4种主要的新冠肺炎疫苗——辉瑞-生物科技（Pfizer-BioNTech）疫苗、莫德纳疫苗、强生疫苗以及阿斯利康疫苗——在来自54名参与者的样本中对奥密克戎的中和活性，这54名参与者均接种了完整的两剂疫苗（其中15名还接种了辉瑞-生物科技和莫德纳的加强针）。在所有疫苗类型中均观察到了抗奥密克戎有效性明显下降的现象，包括在两名曾经感染过新冠病毒的参与者身上亦不例外。不过，在接种了辉瑞-生物科技或莫德纳加强针的参与者的样本中，其抗体中和率下降程度较小。
江苏省疾病预防控制中心副主任朱凤才等团队的研究人员此前的临床试验结果表明，使用灭活疫苗进行基础免疫，然后用腺病毒载体新冠疫苗做序贯加强，对原始毒株的中和抗体水平为灭活疫苗同源加强的5.9倍，对德尔塔变异株的保护水平为灭活疫苗同源加强的6.8倍，可有效抗击新冠病毒。
值得一提的是，从全球来看，全球疫苗接种已达110.1亿剂次，“世界上63.5%的人口至少接种了一剂次的新冠疫苗，但是这里面不平衡的现象还是非常明显，低收入国家当中只有近14%的人至少接受过一剂疫苗，全程接种的水平更低。”孙晓冬提到。
他认为，在疫苗接种方面，中国表现突出。截至3月21日的最新数据显示，全国累计报告接种新冠病毒疫苗32亿3036.7万剂次，完成全程接种的人数为12亿4041.3万人。
然而，孙晓冬也指出，“我们国内的接种情况当中也有差异，主要体现在年龄段的差异，60岁以上的人群接种率就非常低，而目前在完成基础免疫的人群当中，加强免疫的完成率不到50%。”他总结道，从中国的接种情况来看，两个最大的问题为：加强免疫率不够高，以及60岁以上老年人的接种率偏低。
曾益新此前也介绍，截至3月17日，60-69岁，接种一剂次的比例是88.8%，完成全程基础免疫的比例是86.6%，完成加强免疫的比例是56.4%；70-79岁，这三个数字分别是86.1%、81.7%和48.4%；80岁以上，这三个数字分别是58.8%、50.7%和19.7%。
总体来看，中国60岁以上有2.64亿人口，其中有2.2亿1176万老年人完成了全程接种，这也意味着还有5200万60岁以上的老年人没有完成全程接种，其中占的比例最大的是80岁以上。“全程接种、加强免疫接种对于老年人特别是对于高龄老年人是非常有意义、非常有价值的，所以还要继续加大力度来推进这项工作。”曾益新强调。
金冬雁在论坛上也再三强调，“老人不打疫苗导致死亡的教训，这是一个血的教训、生命的教训，希望我们其他的地区，要重视起来，一定要给老人打疫苗，打有效的疫苗，而且要打到他们有足够的抗体。”
从同源加强到异源加强
值得注意的是，在前期同源加强免疫（如两针灭活疫苗后注射第三种灭活疫苗加强）的基础上，2月19日，国务院联防联控机制新闻发布会宣布，经国务院联防联控机制批准，国家卫健委已经开始部署序贯加强免疫接种。
目前部署的新冠疫苗序贯加强免疫主要涉及康希诺生物（688185.SH，06185.HK）的腺病毒载体疫苗和智飞生物（300122）的重组蛋白疫苗。
所谓的序贯接种，即指间隔接种（交替接种）不同技术路线的疫苗。国务院联防联控机制科研攻关组疫苗研发专班专家组成员邵一鸣在2月19日的发布会上介绍说，对于变异性强又很难对付的病毒，经常采用序贯免疫的方式接种。而美洲、欧洲和东南亚的一些国家也已开始实施序贯加强免疫接种。
邵一鸣解释称，采用序贯加强免疫接种主要有两个目的：一是不同疫苗之间可以优势互补，二是个人体质不同，可能对某一类疫苗产生的副作用多一些，采用不同技术路线疫苗接种可以规避副作用。
孙晓冬在上述论坛中提到了“序贯”一词的由来。“这个词在预防接种当中最早使用是在美国，当时是在使用脊灰疫苗对脊灰（即小儿麻痹症）的预防当中，用了灭活疫苗和减毒活疫苗，两种生产工艺的脊灰疫苗来共同使用，这是人类历史第一次用序贯来命名一个免疫程序。”
孙晓冬在论坛上也肯定了国内目前内同源加强和异源加强的安全性和保护效果。
就异源加强方面的数据来看，此前的1月4日，BioRxiv在线发表由国药中生生物技术研究院/新型疫苗国家工程研究中心研发的重组蛋白新冠疫苗（NVSI-06-07）采用序贯接种策略在阿联酋开展的Ⅱ期随机、双盲、对照临床试验结果。该研究评估了中国生物“灭活+重组”异源序贯加强方式免疫效力的优势，同时评价了安全性。
研究结果显示，灭活+重组的加强免疫方式具有良好的安全性。免疫原性方面，检测了中和抗体水平和RBD特异性IgG。结果显示，加强针与基础免疫间隔≥6个月效果最佳，NVSI-06-07加强免疫后第14天病毒中和抗体几何平均滴度（GMT）达到1906.60，为加强前的35.86倍，与灭活疫苗同源加强的受试者相比，升高4.38倍；加强后第28天中和抗体GMT进一步升高，达到3770.62，为加强前的63.85倍；中和抗体阳转率（抗体滴度增长4倍以上）为97.52%。对于引起担忧的变异株（VOC），特别是奥密克戎株，NVSI-06-07异源加强免疫组中和抗体水平具有明显优势，加强后14天，对针对奥密克戎的中和抗体GMT已达到292.53，而通常免后28天抗体滴度还会有明显提升。
而康希诺生物在医学生物类论文预印本平台medRvix的最新研究显示，序贯加强康希诺腺病毒载体新冠疫苗克威莎®对原始毒株的中和抗体GMT为628(95% CI = 455-868)，重组蛋白疫苗和灭活疫苗组分别为210(95%CI=137-321)和69(95%CI=51-93)。研究团队认为，这说明序贯加强腺病毒载体新冠疫苗克威莎®相比序贯加强重组蛋白疫苗、同源加强灭活疫苗，具有显著优势。
研究还显示，序贯加强康希诺生物新冠疫苗克威莎®除可增高对原始毒株的中和抗体水平外，还可有效中和奥密克戎变异株。加强14天后，克威莎®组为261 (95% CI = 178-382)，重组蛋白疫苗组和灭活疫苗组分别为86 (95% CI = 59-127)和54 (95% CI = 42-71)。
此外，序贯加强克威莎®还有一个特点，即可显著诱导细胞免疫反应。在第14天和第28天，克威莎®IFN-γ的阳性率为85.4% (95% CI, 72.2%-93.9%) 和 68.8% (95% CI, 53.7%-81.3%)。 在国务院联防联控机制3月19日召开的新闻发布会上，科研攻关组疫苗研发专班工作组组长、国家卫健委科技发展中心主任郑忠伟介绍道，国内外近期以来的研究表明，虽然我们看到了奥密克戎变异株对接种疫苗者突破感染的风险是增加了，但是现在的研究表明，奥密克戎变异株并没有完全逃逸现有疫苗。就是说，如果我们完成了疫苗的全程接种，仍然可以有效降低奥密克戎变异株引起的住院、重症和死亡的风险。如果开展了加强针的接种，还能够有效的降低奥密克戎变异株引起的突破感染的风险。因此，现有的疫苗接种以及加强针的接种对奥密克戎变异株仍然是有效的。
对于能否尽快用上针对奥密克戎变异株的疫苗，他回应表示，疫苗是用于健康人的特殊产品，安全性是第一位的。“我们在推进针对奥密克戎变异株疫苗研发速度的同时，我们始终秉持将安全性、有效性的科学原则放在第一位。”
郑忠伟提到，截至目前，针对奥密克戎变异株单价以及多价的疫苗研发已经取得了积极进展，进展比较快的已经完成了临床前的研究，正在向国家药监部门滚动提交有关临床试验的申报材料。
比如灭活疫苗，已经开展了单价，以及德尔塔+奥密克戎两价，还有原型株+德尔塔+奥密克戎三价疫苗的研发工作，已经基本完全了临床前研究，并且已经进行了生产验证。重组蛋白疫苗也有开展阿尔法+贝塔+德尔塔+奥密克戎四价疫苗的研发，正在申请境外的临床试验。腺病毒载体疫苗也已经进行了疫苗株的优化制备，正在开展临床前的研究。mRNA疫苗也正在积极推进临床前的一些研究工作。此外，前期的一些疫苗，目前在境外推进的三期临床序贯研究的过程中，也得到了针对奥密克戎变异株的一些保护力数据。
孙晓冬总结道，根据研究表明，同源加强免疫接种和灭活疫苗、重组蛋白疫苗和灭活疫苗、腺病毒载体疫苗的序贯接种组合，均可以提高接种者的中和抗体水平，也具有比较好的安全性。“至于其他的后续的接种是不是能够发挥作用，还有待临床的实验的进一步研究。”
“逐步放开的初步条件尚不具备”
在上述这场论坛上，张文宏等人还提及了公众关注的另一个话题，即何时可以“放开”？
张文宏表示，在下一步的防控策略方面，我们要讨论的问题非常多。“在两年多的抗疫以来，我们希望有更多的优化，也就是说在防控的时候，我们有没有办法让防控的政策既能够达到消除病毒对我们造成的威胁，坚持人民至上、生命至上，但是同时又如何能够进一步地发挥精准防控的能力？”
他谈到，所谓的精准防控的能力是什么？“就是说在疫情发生的时候，我们所进行管控的区域也好，要管控的人也好，最好是比较精准，也就是说能够使得大部分没有感染的人影响得非常少。”
张文宏同时提到，目前也普遍存在两种冲突非常大的意见。“很多人会拿着现在已经开放的国家的情况，说我们也应该全面的开放；但还有人可能会拿着最近中国香港医疗挤兑的局面来告诉我们不可能开放。”如何进行下一步抗疫，“就会成为一个大家非常值得探索的问题。”
张文宏也详细谈到了其个人观点。第一，重点是疫苗接种要达到什么样的一个水平，我们才可以具备初步的逐步放开的一个条件。
“在国际上来讲，疫苗接种往往是从年龄最大的人开始打，但是我们往往是从年纪轻的人开始打。这个分歧就在于，当地如果是疾病流行非常严重的地方，那选择一定是对最危险的人群开始打疫苗，包括年纪大的；但是对于现在疾病控制得比较好的地区，大家会倾向于对疫苗的安全性有非常高的要求，所以哪怕有一点副作用，老人和小孩就不愿意打。”
对于国内目前老年人接种率较低的情况，张文宏表示，“长时间内保护得太好或许给这部分人群造成一个错觉，就认为可能永远没有危险。”
他表示，将来面临开放的时候，我们首先要考虑的一定还是要对现在疫苗接种有一个非常明确的积极的模式，甚至国家对疫苗的接种也要提出一定的要求，“在逐步地保护好脆弱人群的基础，我们赢得对奥密克戎的免疫屏障的建立以后，那么才会让我们具备重新慢慢开放的条件，我觉得这是非常重要的。”
第二点则是比较好的一个药物储备。“特别是我们国家最近也制定了新冠肺炎诊治方案的第九版，纳入了从国际上引进或者我们自主研发的抗病毒药物，这些就会充分地保护那些刚刚开始感染的高危人群。”张文宏提到，总体上这些药物使得感染后转成危重症和病死的风险下降近80%，这样一个数据应该也是非常理想的。“当然我们中国还有很多非常独特的一些优势，比如说中西医结合治疗，这些都可以发挥协同的作用。”
他认为，药物这一关过掉以后，未来进入开放模式的机会也会更多。
第三，则是要认清一点，即尽管奥密克戎致死率较低，但在感染率非常高的情况下，总体死亡人数仍然会很高。“这里有一个非常重要的方案，我们一定要保证有非常充裕的一些医疗的资源。”他提醒，目前从国际上的情况中可以看到，在存在医疗资源挤兑的时候，还会死掉相当多的人。
近期发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》在病例收治方面做出重大修订。轻型病例实行集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。此外，普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗。
著名感染病学专家、深圳市第三人民医院院长卢洪洲教授在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时表示，对于轻型患者，包括没有症状的患者，他们在急性感染期，包括潜伏期的后半期具有传染性，这些人如果不进行隔离，则会传染很多人。“但同时，这些感染者也没有必要到医院里去耗费医疗资源，完全可以在集中的隔离点管理，只要把他们传染源控制住，让这些人度过急性期，产生有效的保护性抗体，把病毒清除，患者没有传染性就可以解除隔离。”
他强调，这一修订非常科学、非常合理，也节省了大量的社会资源。
张文宏在论坛上强调，在讨论放开的时候，“我们就得有这么多的技术参数需要符合。”不过他同时表示，“我们的技术储备做的也是越来越充分，我相信我们最终会战胜新冠病毒。”
孙晓冬则针对目前的情形进一步谈到一点，日前获准上市的抗原检测为大众防控提供了很多的便利性，同时也为疾控部门能够更早地发现无症状感染者和一些阳性病例创造了条件，提高了在社会面发现病例和无症状感染者的敏感性。
“但关键还在于，发现以后后续如何尽快地落实针对这些人的管控和这个疾病预防控制的措施，这个还是非常重要的。如果发现了疾病，要让他知道他应该到哪里去报告，后续应该采取居家隔离还是到医院去救治等等一些措施。然后这个措施过程当中应该采取严密的自我防护措施，又是要非常强调的。”
孙晓冬表示，对于奥密克戎的致病力和传播力，虽然有一定的认识，其实还不是非常的明确。“我们还是要继续坚持，至少在目前，还是‘动态清零’的一个防控政策。”

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