张文宏：上海抗疫成效初显 重症救治面临挑战

查房、会诊、专家研讨……上海新冠肺炎救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏医生忙得像个陀螺。一早，在华山医院感染科病房，这位“大白”正在一间间查房，和主治医生讨论感染过新冠病毒的重症患者的诊疗方案。
“老先生，醒一醒哦！”病床前，他俯下身，握住老人的手，扭头问护士，“意识清醒吗？”
这位病人80多岁，基础病严重，还得过脑出血，之前在华山医院北院治疗，核酸转阴后转院过来。正戴着面罩做氧疗的老人，听到呼唤，睁了睁眼，还拱了拱手……
紧接着，张文宏和100余位专家视频连线，会诊各定点医院的重症患者。他在线听到了好消息，“有一例危重型患者，两次核酸阴性；还有3例基础病重症患者由原先的基础病重症转为轻症”……连线结束，他快速接受了大江东工作室的专访，后面，他还有一场专家讨论会要参加。
大江东：4月以来，上海实施了严格的全域静态措施，坚决贯彻“动态清零”总方针，这段时间的成效如何？
张文宏：上海从4月初以来每日最高2.7万例感染，到目前逐渐降至每日2万例左右，病毒传播的基本再生数，也从R0=9.5左右，降低至现今的有效再生数Rt=1.0左右。特别是疫情最为严重的浦东，则率先将有效再生数Rt降至1以下。
虽然疫情仍存在较高反弹风险，但好消息是管控区外的社会面病例数呈逐步下降趋势，部分行政区已实现社会面筛查全阴性。
后续的社会面清零工作仍然非常艰巨，需要予以充分重视。特别是因为病例数量的增加，脆弱人群的救治挑战开始呈现。
大江东：在上海这一波疫情的前期，基本没有新冠死亡病例，但最近几天，重症和死亡病例明显增加，这是否是您所指的脆弱人群的救治挑战？能说说是哪些挑战吗？
张文宏：是的。4月23日，上海新增本土死亡39例，平均年龄78.7岁，最大年龄是98岁，且都患有严重的多脏器慢性疾病。我们在临床救治时面临的重症病例患者，几乎都合并有严重的多脏器基础疾病，且病情危重，包括晚期恶性肿瘤，严重心血管疾病（冠心病、心力衰竭、高血压等），神经系统疾病（脑出血、脑梗等），肝硬化终末期，糖尿病、尿毒症等。死亡的直接原因，大多是基础性疾病导致。
这些患有严重基础疾病的患者，同时感染了新冠，虽然新冠引发的肺炎不一定严重，但基础疾病的救治，仍是一个严峻的挑战。
大江东：最近吉林和上海公布的新冠死亡病例大多系由基础病致死，这与两年前武汉公布的死亡病例通常伴有“严重呼吸困难”不同，这是否说明新冠死亡的标准有所调整？
张文宏：新冠流行之前，这些有着多脏器严重合并症需要长期治疗的病人，一般来说是在原来治疗机构或是护理机构治疗的。在新冠疫情爆发期间，这些病人会集中收治在新冠定点医院。他们患有较为严重的多脏器功能不全，当合并新冠感染时，部分患者即便新冠本身肺炎症状不重，我们计算新冠肺炎死亡病例时，仍将这部分因基础疾病死亡的病例计算在内。
大江东：从救治角度看，上海这波疫情，和之前的武汉情形有哪些异同？上海在救治重症方面有哪些办法？
张文宏：奥密克戎新冠变异株流行以来，我们发现与早期武汉疫情期间有重大差异，当时新冠肺炎病死率最高的时候达5%以上。今天，即便把基础疾病死亡的病例计算在内，上海总病死率维持在0.0178%（87/48.8万），而其中新冠重症肺炎死亡占比很低。目前对病死率造成最大影响的，是高龄患者与基础疾病患者的病故，这是上海当前救治面临的最大挑战。
奥密克戎新冠变异株流行期，新冠阳性的基础疾病或其他急性疾病患者救治，会造成医疗资源上的压力。很显然，阳性病人必须到新冠定点医院进行收治，这对定点医院提出很高的要求——不仅要治疗新冠症状，还要对各基础病专科给予同质化救治。
基于此，针对老年患者基础疾病多且重的特点，多学科重症患者的救治要求很高。上海汇集了全市临床诊疗经验丰富的360余名重症医学专家，加上外省市支援的专家，共同组建了9支重症救治团队，进驻8家市级定点医院，对新冠重型、危重型和新冠阳性合并基础疾病重症患者，实行集中管理和综合治疗。为了提升新冠定点医院的专科救治能力，市级定点医院母体医院还组建了医院多学科专科治疗组，成立了15个专科53位临床经验丰富的市级专家团队，利用紧急开发的会诊平台系统，对市级定点医院重症患者实施多学科联合查房会诊，一人一策开展治疗，及时调整治疗方案，尽最大努力挽救重症患者的生命。
我们注意到，目前在区级定点医院更需要强有力的医疗支持。救治资源需要逐渐向基层下沉，提高基层对新冠患者的救治力量，实现医疗资源全覆盖。瑞金医院宁光院士率领团队与黄浦区的各层级医院对接，中山医院的重症医学团队深入社区一线救治，都是充分提升基层医疗救治能力，实施医疗资源全覆盖，提升对老年脆弱人群救治效果的全新探索。总之，未来对抗奥密克戎流行是一个长期而持久的人民战争。我们的目标始终是让老年人和脆弱人群摆脱疫情带来的重大风险。
大江东：着眼长远，您对新冠重症的救治有哪些建议？
张文宏：未来，我们要建立更为科学的救治体系，努力将奥密克戎的危害降到最低。
下一阶段，应对传播率极高的奥密克戎病毒，一方面要让新冠定点医院成为不仅仅是救治新冠肺炎的医院，更是救治新冠阳性但基础疾病更重的患者的综合性医院，大力推动各专科力量的投入，给核酸阳性脆弱人群提供与疫情前同质化的专科治疗。
另一方面，要大幅度提升前阶段因为担心疫苗副作用而没有接种的这部分人群的疫苗接种。已经有很多证据证实，这部分人群接种疫苗的不良反应率不高，但是不接种带来的重症和死亡风险极高。
在上海，出现重症肺炎症状的新冠患者，绝大多数是没有接种疫苗的老年人或者基础疾病患者。因此，应该进一步推动疫苗接种，对疫苗接种有困难的老年人与长期基础病患者，可以积极地送疫苗上门，一定要保护好这部分脆弱人群，免于新冠流行带来的风险。
只有把他们保护好了，我们才有勇气说：我们有条件摆脱疫情对我们的影响了。

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