国内“脆弱”的老年人为何不愿打新冠疫苗？

文/霍思伊
6月2日，国务院联防联控机制召开的新闻发布会上，国家卫生健康委疾控局副局长、一级巡视员雷正龙说，截至6月1日，国内60岁以上老年人接种覆盖人数超过2.3亿，完成全程接种的有2.18亿人，完成加强免疫接种1.69亿人。这意味着国内仍有将近13％、超过3300万60岁以上的老年人尚未接种疫苗。这一缺口与两个月前相比，没有太大变化，而加强针还有超过9500万60岁以上老人未接种。

当下，中国全程接种新冠疫苗的总人口占比已经达到89.07％，但老年人疫苗接种障碍已经成为防疫最大的短板之一。与之相比，在大多数欧美国家，60岁以上老年人的完全接种率早就达到85％以上，甚至90％以上。世界进入“疫苗时代”已两年半。在关于确诊、新冠死亡、口罩与飞机旅行的讨论外，最热闹的话题，莫过于疫苗怀疑与疫苗犹豫。如何保卫老人，提升疫苗接种率，又该如何打破疫苗犹豫？国外有哪些老年人的接种经验可以为国内所借鉴？
过于宽泛的疫苗禁忌症
在德国，2020年的圣诞节刚过，许多白发苍苍的老年人就开始排着队接种疫苗。在更早之前，他们都收到了政府递送的一张纸质信件，上面对于他们的接种次序给出了明确安排：首先从80岁以上老年人开始，其次是70岁，然后是60岁。与之同步接种的另一个群体则按照身体所患疾病在大流行中的危险程度进行排序，先是刚做完器官移植手术的人，然后是唐氏综合征人群，后面是患有糖尿病、癌症、慢性肾脏或肝脏疾病、艾滋病毒或其他免疫缺陷疾病、心脏病、哮喘和临床肥胖症的人，这些疾病都会显著增加感染新冠后的重症几率。
德国人严谨而有序的做事风格，在其疫苗接种计划中有着典型体现。与德国类似，大部分欧美国家在制定疫苗接种策略上，都是先从最脆弱的老年人开始接种，这与中国形成一种路径上的分野。在国内，最初的优先接种对象，不是老年人这类高危人群，而是医护人员、机场、火车站工作人员，以及流动性强的物流、外卖员等高风险人群。
美国耶鲁大学全球健康政策与经济学副教授陈希对《中国新闻周刊》解释说，中国早期国内的新冠病毒感染者很少，所以在做疫苗前两期临床试验时，老年人样本就偏少。也就是说，从一开始，与老年人相关的疫苗保护力数据就不充足。后来开展三期临床，虽然“加进去”一些老年人样本，但总体来说，对于给有基础病的老年人接种疫苗，可能会产生怎样的不良反应，安全性如何这些问题，当时“没有特别大的把握”。因此在推广疫苗之初，中国对老年人接种新冠疫苗采取了比较保守和谨慎的策略。
直到2021年3月，在充分评估感染风险的前提下，中国才开始在各地大规模开展60岁以上老年人群的疫苗接种。今年3月，由阿根廷国家流行病学和国家战略信息局局长Analía Rearte领导、第一份揭示了国药灭活疫苗对老年人有效率的研究，发表在《柳叶刀》上。来自阿根廷的大样本真实世界数据显示，60岁及以上的老年人在注射两剂国药疫苗后，减少死亡风险的有效率为85％。此前Ⅰ/Ⅱ期临床数据只显示“与18~59岁人群相比，60岁以上老年人疫苗接种后中和抗体滴度略低，但安全性良好”。
德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉认为，如果单从接种优先次序来讲，因为当时国内主要的威胁来自输入性传播，为了让生产、生活继续保持平稳，在高风险人群和高危人群之间，选择前者并没有问题。但最大问题在于，后来在推动老年人接种时，没有真正执行下去，人为设置了很多老年人接种障碍，比如过于宽松、缺乏明确标准的禁忌症。早期一些老年人想去社区接种，却因为患有高血压、糖尿病等慢性病而被拒绝，这种“保守”正是出于缺乏足够的科学数据以证实老年人接种的安全性。在欧美等国，恰恰相反，越是患有慢性病的“极度脆弱人群”，越被强烈建议尽早接种疫苗，因为这类人感染后是“最危险的”。
实际上，在国外的疫苗接种指南中，都没有设置“绝对禁忌症”。一般只对一些有数据支撑的严重副作用做出提醒。中国2021年3月发布的《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》中，对疫苗的接种禁忌包括“慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者”。以高血压为例，虽然没有直接写入禁忌症，但患者常因为“未能控制高血压”而被要求暂缓接种。在早期的各地实践中，因没有明确的标准，经常靠基层接种人员自行权衡，导致各种混乱。

2021年5月31日，在日本东京，一些老年人排队接种新冠疫苗。图/澎湃影像
香港2021年2月引进科兴灭活疫苗后，早期也曾采用和内地一样的禁忌症指南。香港大学病毒学家金冬雁还记得，当时列出了很多禁忌症，很多医务人员在给老年人开具“不能接种疫苗”的医疗证明时都很宽松，很快老年人就建立起了一个错误印象，即患有基础病不能打疫苗，“这个影响是很不好的”。实际上，这些禁忌症缺乏科学依据，后期，香港特区政府取消了“所有这些禁忌症”，只规定极少数对疫苗成分过敏的人，或者是慢性病正处于危重期的患者“可以不打”。“只能说是亡羊补牢尤为未晚。”金冬雁说。
在香港第五波疫情中死亡的5435个人中，70％以上为80岁以上的老年人，约88.3％没有接种两针新冠疫苗。第五波疫情暴发前，截至2021年底，65岁及以上老年人中，只有不到一半人接种了新冠疫苗，到了2022年4月6日，60岁以上老年人两剂疫苗接种率已达到73.62％。
香港如何在短期内做到老年接种率的激增？金冬雁指出，一方面是第五波疫情中老年人较高的死亡率让很多人得到了“血的教训”。同时，对此前接种率不高的养老院，政府还增派专门医疗队前往接种，并且让医生反复上门和老人及家属沟通疫苗的安全性、有效性，为他们解答困惑。另一方面，也是最重要的一点是，政府公开了第五波疫情中两款疫苗的详细数据。对于60岁以上人群，完成三剂次加强接种后，科兴疫苗的防重症有效率为97.9％，由辉瑞和BioNTech联合研发的mRNA疫苗复必泰，防重症的有效率为98％；科兴和复必泰防死亡的有效率分别是98.3％和98.1％。如果完成两剂接种，科兴和复必泰防重症的有效率则分别是72.2％和89.6％；防死亡有效率是77.4％和92.3％。与此同时，关于疫苗的不良反应数据也随之公开。“数据事实胜于雄辩。”他说。
另外一点值得注意的是，第五波疫情中虽然大部分都是突破性感染，但研究表明，这并不意味着疫苗失效。实际上，突破性感染者的病毒载量比一般性感染者低，原本人要5~7天才会在体内产生抗体，现在只需要2~3天，“相当于身体内已产生了一定的抗体，自己造出了一种特效药”，因此病程短，传染性低，也就不需要隔离7天那么久。
除了安全性还有更复杂的问题
“最需要疫苗的当然是老年人，但如果他们接种疫苗后产生更严重副作用怎么办？”
从2020年下半年起，德国慕尼黑工业大学的医学人类学家Amelia Fiske开始和大量德国人交流他们对疫苗的态度，其中一位访谈对象对她说了这句话。此时正是德国批准辉瑞/BioNTech疫苗和 Moderna 疫苗前的最后阶段，Fiske发现，整个欧洲，德国对疫苗效力的怀疑声较高。
另一个来自慕尼黑工业大学的研究团队2021年4月至7月对德国、法国等八个欧洲国家的人群调查发现，老年人疫苗犹豫最主要原因是对副作用的恐惧。比如，一些人担心会加剧慢性病，另一些认为mRNA疫苗会带来“基因改造”，或阿斯利康疫苗可能引发血栓，一些激烈的反对者甚至称疫苗为“毒药”。
陆蒙吉分析说，从科学的角度来看，这些恐惧的原因是站不住脚的。所有最终上市的疫苗都要经过严格三期临床试验，其间会收集大量安全性数据，如果发生任何不良反应，会立即叫停。而在疫苗上市后，疫苗研发企业和政府监管机构都会继续对疫苗安全性进行长期跟踪，以识别出一些发生率低于万分之一、甚至是十万分之一的罕见不良反应。
到目前为止，关于新冠疫苗发现的罕见不良反应只有两种：一种与mRNA疫苗有关，发现它可能导致罕见心肌炎或心包炎，但风险最高的群体是18~24岁的男性，并非老年人。而且，从全球收集上的数据表明，其发生概率极低，每十万针中才有四例，症状大部分都很轻微，可以通过延长第一、二剂接种间隔来降低风险。另一种不良反应更罕见，发生率只有百万分之一，是出现在强生、阿斯利康这类腺病毒疫苗接种后。相关监测发现，疫苗接种后，伴随有血小板下降的血栓症状，一旦出现，病死率高达20％。这之后，欧美国家的新冠疫苗接种都以mRNA为主，腺病毒疫苗作为辅助或补充。这些发现背后都有严格的数据支撑，各国的公卫机构也都在国家疫苗接种指南中予以警告和提醒。
疫苗真正的副作用就是严重过敏反应。与花粉过敏等一般性过敏反应不同，疫苗带来的严重过敏反应有时会危及生命，表现症状如呼吸困难、血压下降、舌头或喉咙肿胀、全身皮疹或荨麻疹、过敏性休克等。如果是急性的，一般出现在接种后15分钟内，接种点都会配备肾上腺素，及时救治后通常没有严重后果。美国疾病控制与预防中心（缩写为CDC）在2020年12月至2021年1月收集的数据显示，辉瑞/BioNTech疫苗的严重过敏反应报告率只有4.7例/百万剂，Moderna 疫苗为2.5 例/百万剂。
至于老年人担心的基础病问题，2022年1月发表于《自然通讯》上的一项研究表明，患有多种基础疾病的老人在接种疫苗后，并不会带来额外的不良反应。这是一个大样本研究，来自香港大学李嘉诚医学院的研究者们，使用了全港公共医疗保健数据库及卫生署的的疫苗接种记录，总共分析了88.3万人，囊括了高血压、糖尿病、癌症、甲状腺功能减退、慢性肺病、类风湿性关节炎、帕金森病等20种慢性病。研究指出，疫苗安全是一个重大的公共卫生问题，也是解决疫苗犹豫的关键。这项研究的意义在于让公众明确，应该优先考虑给这些“脆弱人群”接种疫苗。
“事实上，在欧美国家，对这一点已经形成了一种共识。”陆蒙吉对《中国新闻周刊》说。他指出，以德国为例，开始大规模接种疫苗后，除了坚决抵制疫苗的少数固执者，大部分老年人都认为自己会从疫苗中受益，和中国相比，这是认知上的差异。
为何会形成这种共识？陆蒙吉表示，这是建立在大量数据分析基础上的具体研究，比如，从60岁往上，不同年龄段的重症率和死亡率是多少？每一种基础疾病叠加后又会增加多少重症率、死亡率？如果在三四个月内优先给老年人接种，又会减少多少住院人数、死亡人数？“这些在模型中都算得清清楚楚”。因此，老年人到底从疫苗中如何受益？德国并非仅是泛泛空谈，所有结论背后都有数据，且非常细化。政府公卫机构进一步划分不同类别的“脆弱人群”时，每一类都能“立得住”，几乎参考了当时所有已发表的经过评审的研究文章， “对非常小的人群都研究得非常透彻”。也就是说，认知和制度背后是科学。
基于此，Fiske很快发现，与欧洲其他国家相比，德国在正式开始大规模接种运动后，老年人的“疫苗犹豫”现象扭转得尤为明显。德国公卫机构罗伯特·科赫研究所（RKI）下设的疫苗接种常设委员会（STIKO）专门负责制订官方的疫苗接种计划，STIKO负责人Thomas Mertens指出，“成功”的疫苗接种，必须满足以下几点：强大的公共卫生基础设施、公众对政府疫苗监管机构的广泛信任，以及卫生当局与公众围绕疫苗的必要性、有效性和任何潜在的副作用问题，进行清晰的沟通。
老年人疫苗犹豫背后，指向的不仅是疫苗的安全性本身，更是一个混杂着流行病学、生物学、社会心理学、伦理学和传播学的复杂问题。
“广撒网”的不良反应监测
2021年1月，当美国反疫苗组织Children's Health Defense（“保护儿童健康”）发表了一篇涉及疫苗致死事件的文章后，社交媒体分析工具 Crowd Tangle 的数据显示，在不到一周的时间里，文章在 Facebook 上就获得了超过 15000 次互动和超过 6000 次分享。
文章指出，自2020年12 月美国食品和药物管理局（FDA）“紧急授权”了辉瑞/BioNTech和Moderna疫苗后，到12月底，美国疫苗不良事件报告系统（VAERS）共记录了3916例不良反应事件，其中13人死亡，9 人死于辉瑞/BioNTech疫苗，4 人死于 Moderna 疫苗，其中3名死者是60岁以上，死亡前症状有 “口吐白沫”“严重心脏病发作”等。
对此，VAERS立刻回应，“向 VAERS上报的不良反应事件，包括了任何发生在疫苗接种后出现的健康问题，通常不能证明与接种疫苗构成因果。”构成因果，是判断不良反应是否与疫苗接种直接相关的关键环节，如果只是时间上有重合，就好比接种疫苗后发生车祸死亡，虽然也会被归为不良反应事件，但显然死亡并非由疫苗引起，这被称为“偶合”。

2021年10月5日，在马来西亚吉隆坡郊区的发马公司灌装工厂，工人包装本地灌装生产的中国科兴新冠疫苗。图/新华
实际调查时，对因果的判定非常复杂。在5月27日的国务院联防联控机制新闻发布会上，当记者提到网上关于“接种新冠疫苗后得白血病与疫苗有关”的声音时，中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆指出，判定因果，除了时间上的关联之外，还要综合考虑生物学的合理性、统计学上关联的强度、打疫苗后的症状发生率是否高于日常的基线水平等。
而在判定之前，首先要进行的第一步，是广泛、及时地收集所有与疫苗相关的不良反应信息。作为疫苗安全监管的重要环节，欧美各国都有一整套以疫苗不良事件报告系统为核心的监测机制。以美国VAERS系统为例，由FDA与CDC合作建立，任何一个普通的接种者、医疗机构、接种中心医生都可以在该系统上报告不良事件。2005年时，甚至有一位麻醉师自称向系统上报自己在接种疫苗后出现了“绿巨人”症状，他的皮肤变绿，肌肉膨胀，开始出现暴怒倾向，系统同样接收了他的上报。
根据美国CDC数据，对于所有类型疫苗接种而言，VAERS中不良反应报告的37％来自疫苗制造商、36％来自医疗保健提供者，直接来自疫苗接种者或其监护人的只有7％。
在英国，这套系统叫“黄卡”（yellow card），也同时对公众和医疗机构开放。运营“黄卡”的英国药监机构也强调：“无论如何，有些事件可能已经发生，尤其是数百万人都接种了疫苗之后，而且大多数疫苗都接种给年龄最大的人和有潜在基础疾病的人。”此外，德国还开发了一款名为SafeVac 2.0 的手机App作为不良反应事件报告系统的补充。有了这个应用程序，系统在疑似不良反应之外，还可以获得对疫苗接种耐受良好的接种者百分比，更便于对可能的不良反应进行定量评估。参与人数越多，对应的数据就越有意义。
正是通过这种“广撒网”的方式，FDA发现了与mRNA疫苗有关的罕见心肌炎和腺病毒疫苗带来的罕见血栓问题。其判定依据主要是和未接种疫苗的人群相比，相关不良反应的发生率有明显增加。
截至2021年4月4日，根据欧洲药物警戒数据库收集的不良反应信息显示，在欧洲经济区和英国，接种了第一剂阿斯利康疫苗的3400万人群中，共发生了169例伴随血小板下降的血栓和53例内脏静脉血栓病例，总体发病率约为6.5例/10万。据美国VAERS的报告，18~49岁女性在接种了强生腺病毒疫苗后，其伴随血小板下降的血栓发生率为7例/10万，在未接种任何疫苗的一般人群中，脑静脉血栓的年发病率只有0.22~1.57例/10万。同期， 9700万剂辉瑞/BioNTech疫苗接种后没有发现这类病例，超过8400万剂Moderna疫苗接种后只有3例出现严重的脑静脉窦血栓且均无血小板下降。
与之相对，VAERS系统还报告了多例接种辉瑞/BioNTech疫苗后的贝尔麻痹事件，但FDA 经审查后得出结论，“观察到的报告贝尔麻痹的频率与一般人群的预期背景发生率一致”，因此，至今尚无证据表明新冠疫苗与贝尔麻痹之间存在相关性。这些案例表明，只有基于尽可能多的案例，才会得出更精准的对比数据。尤其在陆蒙吉看来，这对于极少数严重不良反应的判定极其关键，也影响着老年人等“脆弱群体”的接种策略选择。
中国也有自己的上报系统。自2005年以来，在世界卫生组织（WHO）的支持下，中国逐渐建立了“疑似预防接种异常反应”（AEFI）监测系统。但与欧美等国不同，中国的系统不对普通公众开放，上报限于医疗机构、疾控中心、接种点或药企，采取属地化管理，从县一级卫生机构向上层层汇报。这意味着，只有基层医生或疾控人员认为“有必要”上报的不良反应才会上报，但从总体上报率来看，中国远远低于欧美。而且，疫苗不良反应事件的数据集中在各级疾控中心，公众难以获取。
2021年5月28日，中国疾病预防控制中心首次发布了我国新冠疫苗接种不良反应监测数据。数据显示，2020年12月15日至2021年4月30日，共收到不良反应报告31434例，总发生率为11. 86/10万剂次，其中严重异常反应发生率为0.07/10万剂次。
与之相比，2020 年 12 月 27 日至 2022 年 3 月 31 日，德国的不良反应报告率为170/10万剂，严重不良事件报告率为20/10万剂次。截至2022年3月31日，以同样是灭活疫苗的科兴为例，香港卫生署收到的不良事件报告率为49.1/10万剂次。
此外，欧美等国都会定期对收集上来的疫苗不良反应数据进行公开，德国最频繁时，每个月都会公开，香港的新冠疫苗安全检查报告每两月公示一次。而内地的数据只在去年5月公布过一次，而且对严重不良反应具体都有哪些症状，没有详细说明。中疾控在随后官方解读中写道：“个别也报告了严重过敏反应等不良事件，经评估认为部分严重过敏反应可能与疫苗相关，其他事件还在持续监测研究中，目前评估认为严重异常反应发生率极低。”
陈希对《中国新闻周刊》指出，对所有人开放上报是一个非常重要的机制设计，如果缺乏这样的直报系统，只有医疗机构作为收集不良反应信息入口，向上渠道其实很难打通。美国的经验是先通过VAERS收集信息，此后由内部的专家审查团队去调查这些案例是如何发生的，究竟是真的与疫苗有因果关系，还是偶合性事件，但无论是哪种，最后汇总典型案例后，再通过CDC的官方平台公示出来，这是一种很好的公共卫生教育。“国内在老年人和儿童疫苗接种问题上，有很多谣言和虚假信息传播，如果将更具体不良反应数据对外公布，信息变得更透明，公众的顾虑可能会减少很多。”

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