“看”向精微处 治在未病时（大健康观察·医之大者）

图为王振常院士。

图为王振常站在分辨尺度达50微米的专用骨质CT仪器旁。

对于任何疾病，早发现、早治疗都是治愈率高、花费少的不二法门。
怎么做到“早”？王振常院士的回答是：影像。“通过影像取得证据，发现早期病变，精准定位和定量，从而实施临床个性化治疗。”他说。
作为北京友谊医院副院长，王振常院士常年致力于医学影像学研究，开发新设备，填补相关领域空白，为诊疗提供更多、更可靠、更精细的证据。同时，他推动AI赋能，探索“治未病”的新思路，优化升级查体方案，助力推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。
而这一切，要从耳朵里的一块小骨头说起。
及早“看到”病变征兆
镫骨，人体内最小和最轻的骨，只有两三毫米长、三四毫克重。
别看这么不起眼，镫骨一旦出现病变硬化，就会引发耳硬化症，导致耳聋。“我们之前使用大型CT机，‘看不清’镫骨之上细微的病变情况，除非病程发展到中晚期。”王振常说，只要明确了病因和病变位置，制定手术方案时就能心中有数，更换人工镫骨即可，“因此，不是我们水平不行，设备的分辨能力最关键。”
设备不行就攻关设备。王振常组建学科交叉融合团队，十年磨一剑，在2022年研制出了全球首台分辨尺度达50微米的专用骨质CT仪器，实现了分辨能力的跨越，突破了以往的“影像极限”。像镫骨这样精细结构的病变，在影像学检查下也可以一览无余了，其他耳科疾病研究及临床诊疗更是如虎添翼。目前，这种仪器全国已有十几家医院安装使用了，对于听力出现问题的患者是极大的利好。
听力健康是保障身体健康、生活质量和社会参与的重要基础。“随着老龄化社会的到来，如今听力有问题的人越来越多，主要是耳鸣和耳聋。”王振常说，“耳鸣是因为听觉细胞太过活跃，耳聋是因为听觉细胞太不活跃。目前社会中各种压力很多，耳鸣患者大约有2亿人。”
虽然是常见病，但耳鸣的发病机理仍然是个谜。“目前我们只能通过现代科技手段解决功能问题，而机制方面并不清楚。”王振常说，“我们的目标是让耳聋的人重新听见声音，让耳鸣消失。虽然这完全可行，但是需要解决许多科学问题。”而无论解决哪些问题，最终回到临床，还是那个问题——怎么“看到”病变的征兆。
专用骨质CT仪器的研制成功，给王振常带去信心——各个领域的疾病源起都是可以早发现的。“我们观察疾病是在不同分辨尺度上进行，假如观察尺度在厘米级层面，那肿瘤只有长到一厘米以上才能发现，那时基本上都是中晚期了，预后往往不理想；如果在毫米级层面，肿瘤长到三毫米或者两毫米就能发现，那么诊断治疗干预措施完全不同，预后也完全不同。”他说，“如果能到微米级、纳米级观察层面，就能发现病变的整个迁移过程，就能真正实现‘治未病’了。”
目前医学前沿研究已经达到了如此精微的水平，但只停留在实验室阶段。“要想在医院进行活体检查，还指望不上。”王振常说，“我们先立足已经做到的阶段，再向着更深更广的方向前进，一步一步向前走。”
瞄准主动健康出力
任何研究都应从临床需求出发，最终要回到临床，指导临床，满足临床。这是王振常做研究的内在理路。
每天早晨6点多，王振常就到了医院，开讨论会，发现、解决临床问题。“现在各个医院使用的CT，从头扫到脚，任何部位都可以扫描，这是通用型CT。然而它对某个器官或者某个部位的检查并不理想。我们需要研发专用CT，比大型CT分辨能力更强、更加智慧、更加便捷和更加便宜，并且辐射剂量更小。”他说，“过去条件有限，一家医院可能只有一两台CT，那时候需要这些设备是通用的。如今，一家大医院可能已经有十几台、20多台CT了，可以进行差异化配置了。”
目前北京友谊医院的20台CT，就是通用、专用差异化配置。“急诊配置通用的，五官、儿科配置专用的，给临床医生提供的信息更足、证据更多，让临床更有把握开展针对性治疗。”王振常说，“这样一来，对医生的要求其实更高了。病灶越小越难分辨，越小带来的问题就越需要思考，对人体生理、病理、物理、化学等各种信息的分析能力也就要越强。肿瘤已经长到3厘米了，还需要医生诊断吗？谁都能看明白。”
在一般印象中，照CT、看片子，是为临床“打辅助”，给诊疗“做支援”，作用似乎不大。王振常认为还要看到另一面。“影像是关乎人民健康，尤其是主动健康的重要工具。”他说，“要实现主动健康治未病，一个是看体液，检测血液、汗液、尿液、唾液等；一个就是影像。”
为什么有的疾病一发现就是晚期？“人的代偿能力非常强，比如动脉硬化和血管狭窄，你知道狭窄程度到了什么程度才有症状吗？狭窄到80%以上。冠状动脉狭窄到80%以后才有缺血症状，那时候再治疗就晚了。”王振常说，“如果在30%时就发现了问题，那可以通过药物、营养、运动等综合措施干预，这就是主动健康，这就要靠影像获取证据。”
健康中国行动要求大力推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，努力促进人民群众不生病、少生病，延长健康寿命，提高生活质量。在这个背景下，中国如何构建主动健康体系，各界都在思考和努力。在王振常看来，其中关键就在于如何有效查体，如何客观评估人体的健康状况。“没有什么能比客观、科学的证据更能说明问题了。”他说。
训练AI赋能临床
在影像科学领域深耕数十年后，王振常认为，现在到了重构放射科、升级影像学的时候了——因为AI来了。
“AI特别适合影像，因为底层逻辑都是数字化。”王振常说，目前的阅片模式还是人工为主，CT拍一个断面就能显示800帧图像，阅片量很大，这就导致北京友谊医院放射科每天工作人数达到400多人，还要加班加点，就是因为效率受限。而且人工阅片还有可能漏看、误看。人工智能介入，能大幅减少工作量、降低差错率。
但是目前数字影像人工智能尚不成熟，只是刚刚起步。截至今年6月，中国药监局批准了92个影像相关的第三类医疗器械注册证。根据《医疗器械监督管理条例》，医疗器械按照风险程度分为三类：第一类、第二类和第三类。第三类医疗器械的风险最高，对其安全性、有效性必须严格控制，因此其注册审批过程也最为严格。
AI应用少是一方面，还有另一方面的瓶颈需要突破。“目前影像AI批准的都是针对单病种的。比如，这种AI只能针对肺结节，那种只能针对胶质瘤。”王振常说，“在实际拍摄影像之前，医生并不知道患者患的是什么疾病，要对某个身体区域进行全面评价，例如肺部有几千种病变，仅针对肺结节开发的人工智能满足不了临床要求。因此我们需要按照部位和器官开发新型人工智能，这样才能解决AI赋能的问题。”
换言之，在当前阶段，CT设备需要开发专用型，而AI需要开发通用型。王振常正在这方面进行研究和探索。“目前我们在北京建有云影像平台，将北京市二级以上医院的影像数据收集起来。我作为北京市影像质量控制与改进中心主任，牵头进行数据整理，合格之后使用标准数据集再进行训练，争取将来形成针对某个器官的通用数据集。完成各个器官的数据采集后再集成为一个大系统。”他说。
这么多年下来，王振常的感受是“行医的初心没变，但是思想确实不同了”。以前，他的目标是想成为一名好医生，目前更关注培养人才和改变行业，更加注重利用人工智能改变临床，重构放射科。
“按照我们的想法走下去，将来放射科会把AI影像转化为傻瓜相机，一方面缩短成像时间，另一方面，检查出来后通过AI进行判断和分析，自动生成报告，医生再核实一遍即可。”王振常说，“我们放射科已经开发了这个模型，生成的报告非常专业，下一步需要将其转化为通俗版本，让普通患者能够理解。”
王振常表示，影像科重构之后形成的经验完全可以推广。“在人工智能和数字时代，数据是砖头，如何形成建筑物，需要人工智能这样的工具，需要我们利用它善作善成。”他说，“在这方面，我一直在努力，不敢懈怠。”
（本报记者 熊建 本文配图皆为北京友谊医院提供）
《 人民日报海外版 》（ 2024年11月19日   第 09 版）