年内落地，丙类药目录或为普惠商业健康险打开新“出口”？

南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道
1月17日，在国家医保局新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划在今年年内发布第一版，工作程序也参照基本医保药品目录调整，但是将注重发挥好市场主体的决定性作用，保险公司将充分参与。丙类目录药品的商保结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，同时探索更严格的价格保障措施。
值得注意的是，他同时指出“由于丙类目录要与商业健康保险进行对接，必须给产品设计、精算、落地留下一定的时间。”
镁信健康首席商务官郎立良在接受21世纪经济报道记者专访时针对丙类药目录表示，要科学合理地选择能够放入丙类目录的品种，需要很多步骤和准备工作。既需要政府部门的支持，也需要保险公司、药企、**服务平台等多方联动，对全球现有的好药、新药进行实时跟踪，以全面整体的视角进行特药品种的比较，要充分考量临床价值、药物经济学价值、创新性、可承保性、城市定制性等多维度评估。
丙类药目录或为普惠商业健康险打开新“出口”
丙类药目录的制定明确于2024年12月的全国医疗保障工作会议，会议中提到“在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录”“探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险”。
该消息一出，便引起了众多商业健康险相关人士的关注。事实上，自去年我国国家医疗保障局办公室印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案，DRG/DIP改革进一步深入。然而，对于商业健康险来说，DRG/DIP改革却似一把双刃剑，商业健康险如何适应医保支付方式的改革仍在探索中，原先市场认可度较高的普惠型百万医疗险也因此受到了一定的冲击。
DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP，即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。
而在该模式下，既往的百万医疗保险产品保障内容受到了一定的冲击，尤其是涉及患者自费部分以及药品的选择，使得百万医疗险的用武之地进一步缩小。近半年来，不少保险代理人也因此将销售方向转向了中高端医疗产品。
此前，就有健康险相关人士对21世纪经济报道记者表示，业内正在探讨普惠型商业健康险在DRG/ DIP改革后如何匹配的问题，包括产品转型方向、是否存在以“商保患者”身份就医的可能性等等。
此次丙类药目录指定的消息传出后，有业内人士在与21世纪经济报道记者交流时表示，为保障丙类药目录落地后的实施效果，很有可能会在DRG/DIP改革中为丙类药目录留一个“出口”，而这对于普惠型商业医疗保险来说将是一个重要尝试。
这一猜测在此次新闻发布会上获得了证实，针对此前DRG/DIP改革，可能对丙类药目录具体实施产生影响的问题，黄心宇提及，在支持丙类目录的落地应用上，国家医保局将探索优化医保的支付管理政策，对于丙类目录可不计入参保人自费率的考核和集采中选可替代药品的监测范围，符合条件的病例也可以不纳入按病种付费的范围，暂时实行按项目付费。
对于这一“出口”，业内人士认为对于商业健康险来说是个积极信号。“随着新机制的出台，商保不再是纸上谈兵，促使每个创新药企都必须将商保纳入药品整体商业化策略的考量范围之中，基于自身药品特点和不同生命周期去匹配甲乙丙类目录，深入研究全国惠民保的整体支付水平，更好地利用“医保+商保”的组合拳，制定更精准的市场策略。”
不过，政策上留下了“出口”，后续对商业健康险行业的实际影响还需要观察落地情况，一位业内人士对21世纪经济报道记者表示，关键还是要看政策实施的具体细则。包括医生是否能顺利开出丙类药处方、有没有意愿和动力来开丙类药的处方。另外，该人士也提到，政策上留下了“出口”，但行业自身也需要考量后续如何形成更合理的合作方式来让医院和医生向商保倾斜。
产品设计、精算配套 “微利”惠民保能否顺利承接？
对于丙类药目录最先可能对接的普惠型商业健康险——惠民保，近些年，也一直处于是否可持续的舆论中。对于新增丙类药目录是否会对惠民保经营造成压力，也是业内关注的一大重点。
有保险公司相关业务人士对21世纪经济报道记者表示，从商业保险运营角度看，普惠型商业保险（如惠民保）由于其参保门槛低、保费低廉等普惠特点，当前的运营赔付压力高企，不少地区已经出现承保亏损的情况。在此背景下，如将丙类创新药品纳入报销范围，建议同步考虑惠民保项目定价或保障范围的调整，以保障项目和惠民利民的可持续。
而这一问题，显然医保局也进行了充分考虑以免对商业健康险产品运营造成影响，黄心宇在发布会上表示“由于丙类目录要与商业健康保险进行对接，必须给产品设计、精算、落地留下一定的时间。”
《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，惠民保市场增量回调，市场增速趋稳。新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增产品12款，市场增速为4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治区、直辖市共推出298款地方性惠民保产品。
此前已经有一部分惠民保产品因经营不善黯然退场，其中被提到最多的问题就是惠民保“死亡螺旋”，惠民保作为城市定制型商业医疗保险，主要是由地方政府统筹、保险公司承保的普惠性补充医疗保险产品，惠民保的诞生与发展对我国多层次社会保障体系建设具有重要意义。其最大的特质在于门槛低、保额高、价格亲民，因其突破性地放开既往症患者和老龄群体投保，突破商业保险承保底限而备受欢迎。
然而随着惠民保的快速发展，正因其上述特点，不少惠民保出现参保率下滑、健康体退出、赔付率上升，导致产品经营笼罩在“死亡螺旋”的阴影下，惠民保本身作为普惠型商业医疗保险，注定了其是一款“薄利”产品，只有足够大的参保人数，才能形成有效的风险分散机制。
在这种“薄利”的情况下，丙类药目录的落地是否会进一步加大惠民保经营难度也成为业内关注的一大问题。
不过，针对这一问题，郎立良认为，不必过于悲观，他认为当前存活下来的惠民保已经经过了市场的考验。例如，福建地区的惠闽宝平均参保年龄近些年从56周岁下降到52周岁，向好趋势明显。他进一步表示，增加特药目录药品确实会导致赔付的上升，但也要从两个方面来看，一方面，这种赔付是否在预期范围内，如果是可控的赔付并不会给经营带来压力；另一方面，在赔付上升之外，是否会带来新的增量，包括筹资端和参保人数的增量。在这样的情况下，可能不仅不会导致经营的恶化，反而会反哺经营。
在这一观点中，在丙类药目录落地的同时，能否帮助扩大惠民保覆盖范围是其中的关键。一位药企相关人士在接受21世纪经济报道记者采访时就表达了类似观点，他表示，药企方在与保司的合作中还是需要考虑能否为保司提供相应的辅助来达到双赢的局面，药企是否能够帮助惠民保扩大覆盖面是一个值得思考的方向。